tekst + kontrast

Limfo Info dla medyków.

Manualny drenaż limfatyczny

Wykaz artykułów:

l.p.	tytuł	ostatnia aktualizacja
1.	Manualny drenaż limfatyczny - wprowadzenie	2014-12-29 09:33:16
2.	Mechanizmy przeciwobrzękowego oddziaływania manualnego drenażu limfatycznego.	2014-11-02 09:33:00
3.	Manualny drenaż limfatyczny w fizjoterapii, sporcie, kosmetyce i relaksacji - cz. 1 : mechanizmy oddziaływania.	2015-01-29 14:04:45
4.	Manualny drenaż limfatyczny w fizjoterapii, sporcie, kosmetyce i relaksacji - cz. 2 : zastosowanie w kosmetyce, relaksacji i sporcie.	2015-04-15 07:18:23
5.	Manualny drenaż limfatyczny w fizjoterapii, sporcie, kosmetyce i relaksacji - cz. 3 : mniej znane zastosowania w medycynie	2015-08-31 07:38:39

Manualny drenaż limfatyczny w fizjoterapii, sporcie, kosmetyce i relaksacji
- cz. 1 : mechanizmy oddziaływania.

( Ostatnia aktualizacja: 2015-01-29 14:04:45 )

Autor: Sebastian Biały

1. Szkoła Policealna Fizjoterapii przy Polskim Towarzystwie Limfollogicznym, Chorzów
2. NZOZ "Rehabilitacja", Chorzów

Streszczenie

Autor podejmuje próbę odpowiedzi na pytanie o miejsce manualnego drenażu limfatycznego (MDL) na płaszczyźnie szeroko rozumianego masażu. Wskazując przy tym obszernie zastosowanie MDL w medycynie, sporcie i kosmetologii. Przedstawienie mechanizmów działania manualnego drenażu pomoże zrozumieć charakter jego oddziaływania. Wiedza ta jest niezbędna do prowadzenia zabiegu a także odsłania praktyczne wskazówki, kluczowe dla efektywnego wykonania MDL.

Słowa kluczowe:

Manualny drenaż limfatyczny, fizjoterapia, obrzęk limfatyczny, masaż.

Summary

The author attempts to define the significance of manual lymphatic drainage (MDL) among different forms of massage. The wide use of MDL in medicine, sport and cosmetology has been emphasized. Presentation of MDL may help understand its underlying mechanisms of action. Such knowledge is indispensable to perform manual lymphatic drainage session and provides practical tips which are of key importance for effective MDL.

Key words:

manual lymphatic drainage, physiotherapy, lymphatic edema, massage

Wstęp

W roku szkolnym 2012/2013 weszła do szkół nauczających w zawodzie technik masażysta nowa podstawa programowa rozgraniczająca zastosowanie różnych form masażu na trzy dziedziny: medycyna, sport oraz kosmetyka i relaks. Najbardziej obszernie reprezentowana jest pierwsza grupa, w której oprócz takich form masażu jak: masaż klasyczny, m. tensegracyjny, m. segmentarny, m. łącznotkankowy, m. punktowy i wielu innych - znalazł się także manualny drenaż limfatyczny (MDL). Jest on z pewnością formą działania manualnego, kwalifikującą go do grupy masaży, zaś nazwa "drenaż limfatyczny" jednoznacznie ukazuje jego główne zastosowanie: poprawę fizjologicznego drenażu tkankowego, co sprawia iż sklasyfikowanie go w grupie masażu medycznego wydaje się być jak najbardziej zasadne (zwłaszcza iż posiada możliwości diagnostyczne, terapeutyczne i umożliwia ilościową ocenę skuteczności zabiegu). Czy jednak takie "zaszufladkowanie" MDL nie jest dla niego szkodliwe, czy nie ogranicza jego "atrakcyjności badawczej"? Ukazanie szerszego zastosowania MDL (bądź za sprawą obserwacji klinicznych, bądź jedynie na podstawie jego potencjalnych możliwości) powinno inspirować do dalszych prac badawczych w tych kierunkach.

Celem niniejszego artykułu jest ukazanie szerokiego, często nieznanego polskiemu czytelnikowi, praktycznego zastosowania MDL.

Jak działa MDL?

Aby zrozumieć zasadność stosowania tej formy zabiegu, należy wpierw poznać jego oddziaływanie i mechanizmy, które wykorzystuje.

Oddziaływanie przeciwzastoinowe.

Spośród wszystkich oddziaływań, najlepiej poznane wydaje się działanie przeciwzastoinowe, realizowane wielopłaszczyznowo poprzez:

• poprawę resorpcji do początkowych naczyń limfatycznych (kapilarów),
• stymulację motoryki kolektorów, pni i przewodów limfatycznych
• bierne przepychanie płynu obrzękowego (śródmiąższowo) i limfy (śródnaczyniowo),
• przywracanie płynowego charakteru przestrzeni napowięziowej,
• optymalizację warunków do tworzenia połączeń limfo-limfatycznych.

Resorpcja kapilarna.

W spoczynku, przy prawidłowej budowie tkanek, kapilary limfatyczne napełniają się za pomocą transportu pęcherzykowego zwanego cytopempsją (transendocytozą) - w komórkach endotheliocytów znajdują się trzy rodzaje pęcherzyków, które przy zewnętrznej ścianie komórki wchłaniają z zewnątrz różne substancje, a następnie transportują je przez cytozol komórki by uwolnić je do światła naczynia. Ten transport ma jednak ograniczoną wydajność i jest warunkowany między innymi wielkością, strukturą, a nawet potencjałem elektrycznym wchłanianych substancji. Jednakże ze względu na fakt iż włókna kratkowe, na których kapilary zawieszone są w tkance, przyczepiają się do dachówkowato założonych na siebie wypustek endotheliocytów - możliwe jest otwarcie chwilowej "wyrwy" w ścianie kapilaru (zwanej chwilowym otworem przejściowym stigmata), przez którą dochodzi do szybkiego napełnienia tego naczynia. Do pociągania za nierozciągliwe włókna kratkowe może dochodzić także w trakcie przemieszczania się tkanek - np. w trakcie ruchu czy wykonywania zabiegu MDL, którego chwyty cechuje maksymalna przesuwalność tkanek.

Motoryka naczyń.

Stymulacja motoryki naczyń limfatycznych odbywa się na drodze odruchowej, w odpowiedzi na delikatne bodźce mechaniczne. Przyjmuje się iż stymulacja limfangiomotoryki utrzymuje się jeszcze długo po zakończeniu zabiegu (godziny), choć dokładny wymiar tego czasu jest przedmiotem wielu dyskusji.

Bierne przepychanie.

Najmniej dyskusyjne jest bierne przepychanie, któremu jednak błędnie przypisuje się pierwszoplanową rolę w tej terapii. Ma ono wprawdzie miejsce podczas każdego ruchu płasko ułożonej dłoni terapeuty na ciele pacjenta, jednakże praktycznie największe znaczenie ma jedynie podczas opracowywania obszarów z uszkodzonym/usuniętym zlewiskiem trybutarnym (trybunalnym, regionalnym) - gdzie pomaga przekierować płyn obrzękowy w stronę obszarów ze zdrowymi i nieobciążonymi naczyniami limfatycznymi (najczęściej w tzw. II-giej koncepcji terapeutycznej). Opiera się to w znacznej mierze na stwierdzeniu, iż motoryka naczyń limfatycznych jest także stymulowana samoistnie zwiększoną podażą płynu do śródmiąższu, przy czym bardziej ilość tego płynu, a nie jego ciśnienie jest czynnikiem ją stymulującym. Dlatego ważne staje się bierne rozprowadzanie tego płynu z jednego obszaru (miejsca obrzęku) w inne rejony aby nadmiarem płynu, zalegającym w jednym miejscu, obciążyć większą ilość nieuszkodzonych naczyń limfatycznych.

Przesuwalność tkanek.

W przypadku starych, zaniedbanych obrzęków, gdzie konsystencja tkanek kończyny przypomina w dotyku twardą gumę, dochodzi do zwłóknienia tkanki podskórnej a często także głębszych tkanek (pogrubienie powięzi) oraz do wykrzepiania krystaloidów - takich jak mukopolisacharydy (glikozaminoglikany). Wszystko to sprawia iż przestrzeń napowięziowa zaczyna z konsystencji płynnej przechodzić w żelową. MDL poprzez tzw. chwyty obrzękowe (technika głęboka) oddziałuje destruktywnie na postępujące zwłóknienie i przywraca konsystencję płynną tej przestrzeni - co określa się często mianem mobilizacji płynu obrzękowego.

Połączenia anastomozowe.

Jako najbardziej kontrowersyjne należy wymienić oddziaływanie wspierające odbudowę połączeń limfo-limfatycznych, bądź limfo-żylnych. O ile świadomość tych pierwszych nie budzi większych wątpliwości, o tyle połączenia limfo-żylne bywają często pomijane, tymczasem występują one z osobniczo zmienną częstotliwością. Należy tu jednak wspomnieć iż mówiąc o nowych połączeniach układu limfatycznego należy się odnosić do połączeń anastomozowych - czyli naczyń nie posiadających ani własnej mięśniówki, ani też zastawek. Dodatkowo MDL swym udrażniającym oddziaływaniem wpływa zaledwie na jeden z wielu (często do końca jeszcze nie poznanych) czynników sprzyjających takiej odbudowie - mianowicie na wytworzenie różnicy ciśnień, gdyż warunkiem utworzenia anastomozy jest m.in. różnica ciśnień między naczyniem z którego anastomoza zostaje poprowadzona (wyższe), a tym do którego zdąża (niższe). Jednakże nie należy rozumieć iż terapeuta jest w stanie za pomocą zabiegu MDL świadomie wytwarzać takie połączenia.(1,2,3,4,5,6,7)

Oddziaływanie na układ autonomiczny.

Każdy zabieg MDL rozpoczyna się zawsze od tzw. Opracowania centralnego, w skład którego wchodzą: opracowanie okolicy nadobojczykowej, najczęściej poszerzone o opracowanie bocznych powierzchni szyi oraz głębokie opracowanie brzucha. Działania te wywierają znaczący wpływ na układ autonomiczny. W trakcie zabiegu dochodzi do zmiany poziomu napięcia wegetatywnego w kierunku przywspółczulnym, co obserwowane jest w obniżającym się tętnie, ogólnym wyciszeniu i senności pacjenta, a niektórzy badacze uwzględniają tu także odgłosy z przewodu pokarmowego. Trudno jednoznacznie określić przyczynę takiej zmiany napięcia wegetatywnego. Jedni badacze, mierząc reakcję układu przywspółczulnego na opracowanie MDL, przypisują to silnemu działaniu wagotonizującemu - tłumacząc je stymulacją biegnącego bocznie na szyi X nerwu czaszkowego (wag) tudzież głębokiemu opracowaniu brzucha, inni zaś uważają iż zmiana napięcia wegetatywnego jest zasługą efektu sympatykolitycznego - tłumacząc to detonizującym, "wyciszającym" wpływem delikatnych chwytów MDL na szyjne zwoje pni sympatycznych. (8,9)

Oddziaływanie na somatyczny układ nerwowy

Omawiając wpływ na układ nerwowy należy także wspomnieć o wykorzystywaniu przez MDL układu somatycznego. Podobnie jak większość zabiegów fizykalnych, także MDL pobudza receptory czuciowe zwiększając tym samym ilość bodźców aferentnych. W myśl teorii bramkowej (gate control) impulsy z proprioreceptorów (czucie głębokie) a zwłaszcza exteroreceptorów (czucie powierzchowne), które przesyłane są dośrodkowo z prędkością nawet do 60 m/s, blokują dostęp do ośrodkowego układu nerwowego dużo wolniej biegnącym impulsom nocyceptywnym (bólowym). Technika MDL szczególnie efektywnie wykorzystuje ten mechanizm, gdyż specyfika chwytów (wielka powierzchnia, maksymalne przesunięcie, pociąganie, niewielki nacisk, bezbolesność...) sprawia iż pobudzane jest wiele różnych rodzajów receptorów czuciowych, przy jednocześnie znikomej ilości doznań bólowych (najczęściej zupełnie ich brak).

Rozumiejąc powyższe mechanizmy, można dokładniej wytłumaczyć obserwowany klinicznie efekt przeciwbólowy tego zabiegu. Ból, wzmożone napięcie tkanek (szczególnie mięśni, lecz nie tylko) oraz pojawiający się z czasem stan zapalny, tworzą błędne samonapędzające się koło. Oddziaływanie przeciwbólowe realizowane jest zarówno na drodze wzmożonej aferentacji exteroceptywnej (gate control), jak również za sprawą zmiany napięcia wegetatywnego. Pobudzenie układu przywspółczulnego (parasympatycznego) poprawia anabolizm, prowadzi do "wyciszenia" i zmniejszenia tonusu mięśniowego. Blokowanie czucia bólu przez impulsy exteroceptywne - dodatkowo pozwala obniżyć nadmierny tonus mięśniowy. Natomiast oddziaływanie udrażniające efektywnie odpręża tkankę (co znajduje szczególne zastosowanie w stanach zapalnych stawów) oraz odprowadza nagromadzone w niej mediatory stanu zapalnego i metabolity przemiany materii.

*Wskazówka praktyczna*

Z omówionych powyżej mechanizmów wynikają także bardzo ważne wnioski dla praktyków wykonujących manualny drenaż: pozwalają one zrozumieć potrzebę i sens tak zasad MDL, jak i dokładnego prowadzenia poszczególnych jego chwytów.

Dla przykładu - można postawić pytanie: po co stosować różne chwyty, często trudne do opanowania, skoro praktycznie prawie każdy z nich zawiera gdzieś w sobie elementy podstawowego chwytu, jakim jest chwyt stojącego koła? Przyczyn jest oczywiście kilka. Pomijając jednak pozostałe (jak np. ergonomia czy oszczędność czasu) warto zwrócić uwagę iż jednym z mechanizmów wykorzystywanych w oddziaływaniu przeciwbólowym jest mechanizm aferentacji exteroceptywnej, natomiast receptory czucia powierzchownego są bardziej wrażliwe na zmienne bodźce niż na powtarzające się wciąż doznania. Tak zatem aby uniknąć zjawiska habituacji podczas wielokrotnego powtarzania chwytu wraz z wielokrotnym powtarzaniem opracowania danego obszaru - stosuje się różne rodzaje chwytów. Ma to oczywiście znaczenie wyłącznie tam gdzie celem jest także oddziaływanie przeciwbólowe.

Po co zatem stosuje się tak wielką ilość powtórzeń (średnio ok. 5)? Uzyskanie stymulacji układu przywspółczulnego, podobnie jak zwiększenie aktywności motoryki naczyń limfatycznych wymaga właśnie wielokrotnego powtarzania odpowiedniego, delikatnego bodźca.

Dlaczego każdy z chwytów musi trwać tak długo (2 - 4 sekund)? Ponieważ z jednej strony tempo pracy (terapeuty) ma być zbliżone do tempa motoryki naczyń limfatycznych, z drugiej zaś - aby dać możliwość przemieszczenia się płynu - tak w naczyniach, jak i poza nimi. Limfa i płyn obrzękowy nie są bowiem wodą, lecz cechuje je większa gęstość i przede wszystkim lepkość, co przy przemieszczaniu się przez bardzo wąskie (często linearne) przestrzenie odgrywa znaczącą rolę. Dla zobrazowania zjawiska można posłużyć się przykładem wyżymania szmaty, gdzie potrzeba także czasu, by ze wciąż skręconego materiału dalej wyciekała woda. Analizując opisane wyżej zjawiska, można się łatwo domyślać że podczas fazy aktywnej (niewielki docisk i przesunięcie) może dochodzić do napełniania kapilarów (otwieranie stigmata) i przesuwania płynu w kolektorach, natomiast w czasie fazy biernej (zwolnienie docisku, tkanki same ciągną rękę terapeuty do punktu wyjścia) - zassanie limfy z napełnionych kapilarów przez rozprężające się angiony kolektorów. Powyższe stanowi jednocześnie odpowiedź na pytanie o konieczność równomiernego rozłożenia w czasie fazy aktywnej i biernej (po 1 - 2 sekund).

Znajomość wspomnianych mechanizmów pozwala także lepiej zrozumieć pewne ograniczenia wykonywalności MDL i ustrzec się niektórych błędów - np. łatwiej zrozumieć potrzebę odstąpienia od opracowania szyi u pacjentów z bradykardią (nie chodzi bowiem jedynie o nadwrażliwość zatoki tętnicy szyjnej i jej baroreceptory, ale o wagotonizację - wzrost aktywności nerwu błędnego, hamującego częstość skurczów serca), czy też ostrożną pionizację pacjentów z hypotonią ortostatyczną (długi czas zabiegu w połączeniu ze wzrostem napięcia przywspółczulnego może doprowadzić nawet do omdlenia w przypadku szybkiej pionizacji - w tym celu zaleca się po zakończeniu zabiegu wykonanie kilku ćwiczeń izometrycznych).

Nie sposób wyczerpać listy praktycznych pytań, na które odpowiedzi kryją się w zrozumieniu mechanizmów wykorzystywanych przez MDL. Bez zrozumienia sensu zasad określających wykonywanie tej terapii - szybko dojdzie do jej wypaczenia i w konsekwencji do braku skuteczności prowadzonego postępowania.

Czytaj część 2 artykułu

Literatura:

1. Hutzschenreuter p, Brümmer ,H Lymphangionmotorik und Gewebedruck. Lymphol 1986; X/2-55-57
2. Mislin H Experimenteller Nachweis der autochtonen Automatie der Lymphgefäße. Experientia 1961; 17:29-30
3. Biały S., Wprowadzenie do manualnego drenażu limfatycznego, RwP 2012, płyta DVD
4. Biały S., Manualny drenaż limfatyczny, RwP 2008; 1: 45
5. Földi M., Strößenreuther R. Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Urban & Partner, Wroclaw 2005.
6. Knorz S, Heimann KD, Tiedjen KU Die Haut: Lymphatisches Transportorgan? Kongreßband Lymphologica 1995: 170-175
7. Schad H Physiologie der Lymphbildung und der Lymphströmung. Phlebologie 1996; 25:213-221
8. Kuhnke E. Vegetative Umstimmung durch Lymphdrainage.; Lymphol 1987; 11: 59-62
9. Hutzschenreuter P, Brümmer H, Silberschneider K, Die vagotone Wirkung der Manuellen Lymphdrainage nach Dr. Vodder. Lymph-Forsch 2003; 7(1):7-1460
10. Vodder, E Le drainage lymphatique. Santé pour tous, 1ere brochure, Paris 1936
11. Jabłońska S., Majewski S.; Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006
12. Rynczewicz A., Nowicka D, Panniculitis – schorzenie o niejednorodnej etiologi; PDiA 2005; XXII, 2: 94–97
13. Mainusch HP Erfolgreiche Behandlung eines an progressiver Sklerodermie leidenden Patienten mittels Manueller Lymphdrainage.; Physikalische Therapie 1985; 6(10):533-534
14. Strößenreuther RHK, Physikalische Therapie bei der progressiven systematischen Sklerodermie. W: Lymphologica Jahresband. Medikon, München 1990
15. Luderschmidt CH. Die progressive systematische Sklerodermie. Pathophysiologie Ansätze zut physikalischen Therapie. W: Lymphologica Jahresband. Medikon, München 1990
16. Miller S.J., McBrier N.M., Buckley W.E. Systematic review of efficacy for manual lymphatic drainage techniques in sports medicine and rehabilitation: an evidence-based practice approach. J Man Manip Ther. 2009.17(3):80-89.
17. Hutzschenreuter P., Brümmer H., Ebberfeld K., Experimentelle und klinische Untersuchungen zur Wirkungsweise der manuellen Lymphdrainage-Therapie.; Lymphol 1989; XIII: 62-64
18. Hutzschenreuter p, Brümmer ,H Lymphangionmotorik und Gewebedruck. Lymphol 1986; X/2-55-57
19. wang JH et al. Changes in lymphatic function after complex physical therapy for lymphedema. Lymphol 1999; 32: 15-21
20. Biały S., Możliwości manualnego drenażu limfatycznego w terapii obrzęku limfatycznego – spostrzeżenia własne, RwP 2011; 1: 57-61
21. Gołąb B, Anatomia układu chłonnego w zarysie, t1, PZWL Warszawa 1972
22. Gołąb B. Anatomia układu limfatycznego w zarysie, część szczegółowa. PZWL
23. Keidel M., Diener HC. Der posttraumatische Kopfschmerz.; Nervenarzt 1997; 68: 769-777
24. Moskowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, Linnik MD Pain mechanisms underlying vascular headache. Rev Neurol 1989; 145:181-193
25. Hutzschenreuter P., Ehlers H., Bindegewebsmassagen versus manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder beim AVK-Stadium IIa nach Fontaine.; Z Phys Med Baln Med Klim 1988; 17: 339
26. Herpertz U., Manuelle Lymphdrainage und Tumorzellverschleppung sowie Kompressionstherapie von Ödemen bei AVK;. Lymphol 1996; 20: 92-95
27. Balzer K., Schönebeck I., Ödeme nach gefäßchirurgischen Eingriffen und deren Therapie; Lymphol1993; 17:1-47