Ustrońskie spotkania rehabilitacji onkologicznej i limfologii
( Wpis z 2016-03-23 07:41:01 )
Po kilkuletniej przerwie zorganizowano ponownie w Ustroniu cykliczną konferencję - Ustrońskie spotkania rehabilitacji onkologicznej i limfologii.
Streszczenie jej przebiegu przygotowała Natalia Małachwiej.
W miniony weekend odbyło się już VI Ustrońskie Spotkanie Rehabilitacji Onkologicznej i Limfologii, którego organizatorami byli: Katedra i Klinika Rehabilitacji Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe „Ustroń" SA oraz Oddział Śląski Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. W ramach tego spotkania miała miejsce dwudniowa (11-12 marca) konferencja naukowo-szkoleniowa, ogólnie poświęcona chorobom onkologicznym, ich skutkom w odniesieniu do pacjenta oraz sposobom przeciwdziałania bądź zmniejszania tych skutków.
Całość rozpoczął krótkim, powitalnym wystąpieniem dr hab. n. med. Jacek Dumała, w czasie którego podkreślił jak istotną rolę w procesie całego leczenie odgrywa rehabilitacja pacjenta onkologicznego. Zwrócił szczególną uwagę na to, iż pacjent który z punktu medycznego „pokonał chorobę", wracając do swojego środowiska domowego, społecznego czy zawodowego musi być w miarę sprawny i samodzielny. A to bez współpracy całego zespołu rehabilitacyjnego, bez pełnej rehabilitacji onkologicznej, nawet mimo nowoczesnych metod leczenia nie jest możliwe. Niestety, na dzień dzisiejszy w Polsce z takim holistycznym traktowaniem pacjenta mamy jeszcze problem i z uwagi na ten fakt doktor skierował szczególne podziękowania do wszystkich tych, którzy przyczyniają się do szerzenia standardów wiedzy o Kompleksowej Terapii Onkologicznej.
W dalszej części uwaga słuchaczy została skierowana na samą istotę nowotworów, ich specyfikę powstawania, zróżnicowanie a także podłoże patomorfologicznego rozwoju. Wykład poprowadzony przez dwóch panów dr n. med. Rafała Muchackiego oraz dr n. med. Piotra Wandzela pt. „Nowotwory - wszystko co chcielibyście wiedzieć a boicie się zapytać." oprócz teoretycznych informacji, definicji czy podziałów zawierał sporo zilustrowanych przykładów, co jeszcze bardziej wpływało na odbiorcę. Ponadto panowie w celu lepszego uświadomienia jak dużym problemem współczesnego świata są choroby nowotworowe posłużyli się statystykami, bo jak nie od dziś wiadomo do ludzi najbardziej przemawiają konkretne liczby np. że w krajach wysokorozwiniętych aż 30% stanowią nowotwory złośliwe: że w Polsce 16 tys. kobiet choruje na raka piersi z czego aż 5 tys. umiera. Poruszona została również kwestia nowotworów dziedzicznych (będących skutkiem między innymi mutacji genowych) oraz coraz częściej mających miejsce operacji profilaktycznych będących rezultatem badań genetycznych, stwierdzających możliwość zachorowania. W wyniku działania różnych czynników biologicznych rak może być chorobą zakaźną - czynniki te nie są bezpośrednią przyczyną powstawania nowotworów, lecz coraz częściej wykazuje się zależność pomiędzy ich występowaniem a rozwojem choroby nowotworowej. Całość wykładu oraz sekwencja treści w nim poruszanych miała na celu doprowadzenie słuchacza do jednego, za to bardzo ważnego wniosku, że bez porządnej diagnostyki histomorfologicznej chirurdzy nie są w stanie dobrze leczyć. Im dokładniejsza diagnostyka tym lepiej można dobrać metody leczenia i tym mniejszy zakres negatywnych powikłań dla pacjenta.
Dalej tematykę tę rozwinęła pani prof. nadzw. dr hab. n. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska, która swój wykład poświęciła roli rehabilitacji onkologicznej. Na początku podkreślając, iż rehabilitacja nie jest formą leczenia lecz procesem mającym na celu przywrócenia jak największej sprawności i samodzielności pacjenta. Bardzo ważne jest szybkie rozpoczęcie działania, właściwie powinno ono być wdrożone już tego samego dnia, kiedy została postawiona diagnoza. Aby prawidłowo przebiegał ten proces należy najpierw mieć świadomość, że każda osoba, która przeszła leczenie onkologiczne (operacja, radioterapia, chemioterapia itp.) w mniejszym lub większym stopniu stała się osobą niepełnosprawną. W dalszej części pojawiło się dokładne omówienie zespołu rehabilitacyjnego, profesji jakie wchodzą w jego skład (fizjoterapeuta, lekarz danej specjalizacji, pielęgniarka, psycholog, terapeuta zajęciowy, protetyk, ortotyk itp.). Na poszczególnych przykładach pani profesor wyjaśniła słuszność oraz znaczenie w całym procesie rehabilitacji występowania każdej z osób wliczonych do zespołu. Przypomniane zostały podstawowe zasady jakimi należy się kierować, a najważniejsza z nich to NIE SZKODZIĆ. Dlatego zawsze trzeba myśleć i mieć na uwadze nie tylko główną przyczynę konieczności rehabilitacji ale też wszystkie schorzenia współistniejące. Działanie musi być wielokierunkowe, systematyczne, skoordynowane, opracowane indywidualnie dla pacjenta i modyfikowane w trakcie rehabilitacji. Wyjątkową sytuacją jest leczenie paliatywne, kiedy pomimo negatywnych skutków w ogólnym rozliczeniu, stosuje się pewne zabiegi aby choć na chwilę danej osobie ulżyć, głównie w dolegliwościach bólowych ale nie tylko - wtedy bardziej jesteśmy ludźmi niż specjalistami.
Kolejny mówca tego dnia, w dość szybki sposób przeprowadził zgromadzonych prze drogę od ogółu do szczegółu. Czyli od ogólnej rehabilitacji onkologicznej do skupienia się na najczęstszym problemie jakim jest niewydolność układu limfatycznego, a w efekcie obrzęk chłonny. Na świecie wg. danych WHO aż 30 mln. osób cierpi na różnego stopnia niewydolność układu chłonnego, najwięcej w Azji czy Afryce, gdzie przyczyną są zakażenia bakteryjne, pasożytnicze. W europie występowanie obrzęków tego typu jest dość mocno związane z chorobami nowotworowymi, a do czynników potęgujących ryzyko zalicza się wielkość guza oraz zakres tkanek usuniętych operacyjnie, wystąpienie przerzutów, konieczność radioterapii czy chemioterapii, wiek pacjenta a nawet nadwagę. Sam obrzęk będący już negatywnym skutkiem choroby, prowadzi do szeroko pojętej niepełnosprawności - przeciążenia układu ruchu (kręgosłup, obręcz barkowa czy miedniczna, ograniczenie ruchomości w stawach), stany zapalne, obniżona odporność, zmiany skórne. Po takim wstępie dr n. med. Janusz Doś przeszedł do meritum - profilaktyka przeciwobrzękowa i zaopatrzenie limfologiczne. Co do pierwszej części doktor podzielił profilaktykę na dwie fazy:
I - która dotyczy osób gdzie nie doszło jeszcze do widocznych symptomów naruszenia struktur limfatycznych (brak obrzęku). Tu podkreśla się szczególne znaczenie operacji oszczędzających, tworzenia anastomoz limfatyczno-żylnych, wczesnej rehabilitacji, operacji rekonstrukcji piersi w przypadku nowotworu, co zmniejsza ryzyko powstania obrzęku chłonnego, a także tak oczywistej a zarazem często zapomnianej edukacji pacjenta.
II - dotyczy osób u których obrzęk już się rozwinął, gdzie szczególnie ważna jest kompresjoterapia, bandażowanie, ale także dbałość o pielęgnację skóry czy utrzymanie prawidłowej masy ciała (duża korelacja między otyłością a powstaniem obrzęku). Nie dało się nie odnieść wrażenia, że dla dr Dosia z całej KTP najważniejsza jest kompresjoterapia na której się skupił. Rozgraniczył jej rolę w fazie intensywnej walki z obrzękiem i jego redukcji, gdzie najcenniejszą metodą jest bandażowanie kompresyjne, oczywiście pod warunkiem prawidłowego założenia takiego opatrunku, co nie jest takie łatwe, biorąc pod uwagę szereg zasad i reguł, które należy mieć na uwadze w trakcie bandażowania. Inną formą jest odzież kompresyjna jaką stosuje się w fazie podtrzymująco-utrwalającej w celu utrzymania efektu maksymalnie możliwie zredukowanego obrzęku. Tak jak w przypadku bandażowania odpowiedni dobór odzieży uciskowej, tak aby właściwie spełniała swe zadanie nie należy do łatwych, zwłaszcza gdy mamy doczynienia z kończyną w znacznym stopniu zdeformowaną.
Pan Janusz Doś jako pierwszy wyraził swój żal, iż na sali nie ma żadnego przedstawiciela z NFZ-tu gdyż liczył na możliwość nawiązania dyskusji odnośnie refundacji środków zaopatrzenia limfologicznego. Zwrócił uwagę, iż na dzień dzisiejszy pacjęci mogą liczyć na wsparcie w zakupie odzieży kompresyjnej jedynie w obrębie kończyn górnych lub dolnych a przecież obrzęki występują także w innych częściach ludzkiego ciała.
Jako następna głos zabrała Pani Katarzyna Głów z poznańskiego ośrodka rehabilitacji dziennej Hospicjum „PALIUM". W swoim dość krótkim wystąpieniu, przedstawiła pokrótce historię placówki, która właściwie od 2012 roku pełni funkcję ośrodka rehabilitacji dziennej z zespołem lekarzy, fizjoterapeutów, terapeutą zajęciowym. Gdzie każdy pacjent trafia na w pełni kompleksową obsługę i skąd żadna osoba nie wychodzi przed wcześniejszym wyposażeniem w odpowiednio dobraną odzież kompresyjną. Poza podstawowymi zabiegami wchodzącymi w skład KTP, w ośrodku stosowane są tzw. zabiegi uzupełniające dopasowywane do indywidualnych potrzeb pacjentów. Dzięki dofinansowaniu uzyskanemu od Urzędu Miasta „Palium" rocznie zapewnia ok. 50 osobą najbardziej potrzebującym wizyty domowe.
Na przykładzie 3 pacjentów pani Katarzyna przedstawiła mniej więcej sekwencję postępowania w ich ośrodku oraz efekty jakie dzięki pracy całego zespołu byli w stanie uzyskać.
Po krótkiej przerwie wystąpił prof. dr hab. n. med. Andrzej Szuba, który w miarę możliwości czasowych dokładnie omówił rozmaite metody leczenia obrzęków limfatycznych. Podpierając się rozmaitymi pracami naukowymi i ich rezultatami profesor przedstawiał pozytywne i negatywne skutki stosowania poszczególnych metod. Niestety tak naprawdę w niewielu przypadkach można konkretnie stwierdzić czy coś pomaga czy szkodzi czy też nie ma żadnego wpływu bo większość z tych sposobów jest wciąż dyskusyjna. Nawet manualny drenaż limfatyczny, sens jego stosowania nadal nie jest jasny (przynajmniej nie dla wszystkich). Przedstawione zostały wyniki badań w których udowodniono, że samodzielne stosowanie masażu pneumatycznego także przynosi pozytywne efekty. Natomiast nadal za najsilniejszą broń w walce z obrzękami chłonnymi uznane jest wspomniane już wcześniej bandażowanie. Profesor poświęcił też chwilę uwagi na wszelkie metody operacyjne zmniejszające ryzyko powstania obrzęku. Powtórzył wcześniejsze stwierdzenie, iż rekonstrukcja piersi w przypadku konieczności całkowitego jej usunięcia przyczynia się do obniżenia ryzyka rozwoju obrzęku, a najmniej inwazyjna jest rekonstrukcja od razu w trakcie operacji usunięcia nowotworu.
Mimo częstego opierania się na wynikach rozmaitych badań profesor podkreślił, iż wykonywane są one na małych grupach pacjentów, gdzie mimo pozornie podobnych przypadków, często różnią się one od siebie chociażby strukturą obrzęku, rozmieszczeniem (np. w obrębie całe kończyny górnej) - a to powoduje, że wyniki nie są w pełni rzetelne i wiarygodne.
Już jako ostatni pierwszego dnia wystąpił pan dr Sławomir Pyszniak z Thuasne Polska. W pierwszej kolejności wspomniał on o nowej pod kątem wczesnej diagnostyki obrzęku limfatycznego metodzie jaką jest limfografia barwnikowa. Podobną metodą jest limfografia izotopowa natomiast z racji konieczności odpowiedniego sprzętu i barwników jest ona trudno dostępna, a jej wyniki nie są aż tak bardzo dokładne.
Do badania wykorzystuje się zieleń izocyjaninową, o bardzo niskim stężeniu bo zaledwie 0,5%. Jest to substancja rozpuszczalna w wodzie, która „działa" pod wpływem światła niewidzialnego. Substancja ta łączy się w 95% z białkami płynu tkankowego co pozwala na w miarę dokładne zlokalizowanie płynu obrzękowego. Przeciwwskazaniem do stosowania tej metody diagnostycznej jest uczulenie na jod gdyż substancja ta zawiera jego śladowe ilości. Plusem jest umożliwienie zobrazowania przepływu limfy w naczyniach, a to z kolei pozwala na ocenienie np. skali uszkodzeń naczyń w wyniku radioterapii. Pozwala ona wykryć obrzęk jeszcze w stanie latentnym (nie widocznym na zewnątrz), co pozwala na bardzo szybkie reagowanie. Jako drugi temat pojawił się produkt o nazwie Mobiderm Autofit. Jest to rękaw uciskowy, który ma za zadanie mobilizować układ limfatyczny z wykorzystaniem kontrolowanego ucisku. Po raz pierwszy mamy doczynienia z wyrobem standardowym o unikatowej możliwości niezwykle dokładnego dopasowania do kształtu kończyny. Jest to tzw. produkt otwarty, na końcu za szeroki, łatwy do założenia i dzięki specjalnym znacznikom, zapinany tak aby był idealnie dopasowany. Dzięki takiemu rozwiązaniu istnieje duża łatwość w samodzielnym założeniu rękawu bez udziału osób trzecich. Dużą zaletą jest również fakt możliwości stosowania go już w trakcie redukcji obrzęku, a jeśli obwód się zmniejszy rękaw można dopasować do aktualnego kształtu kończyny - zachwala dr Pyszniak.
Warto wspomnieć, że pomiędzy poszczególnymi prezentacjami dochodziło do dyskusji wśród zebranych odnośnie poruszanych zagadnień. Do ciekawszych należała sporna kwestia czy kompresjoterapia jest przeciwwskazana u osób z zakrzepicą lub jej podejrzeniem a także krótka wymiana spostrzeżeń odnośnie sensu i znaczenia stosowania plastrowania dynamicznego w przypadku obrzęków chłonnych.
Program drugiego dnia przewidywał m.in. wykład o standardach rehabilitacji onkologicznej poprowadzony przez prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotra Majcher, czy temat postępów w rehabilitacji onkologicznej omówiony przez prof. dr hab. Marka Woźniewskiego. Ciekawym zwłaszcza dla pań wydawał się być wykład o metodach rekonstrukcji piersi - dr n. med. Tomasz Sirek, a także zagadkowo brzmiący „Komu potrzebny jest psycholog w onkologii" - mgr Magdalena Kulczycka-Lorek.
Oprócz części teoretycznej w drugim dniu zaplanowane były także praktyczne warsztaty dla amazonek, a wśród nich fizjoterapia u pacjentów z bliznami po leczeniu onkologicznym, automasaż i inne.